Incontinência Urinária

 

     Incontinência urinária é definida como a perda involuntária de urina e pode ser classificada em: 1) incontinência de esforço (as perdas ocorrem com exercícios físicos, tosse e risada, por exemplo); 2) incontinência de urgência (as perdas são acompanhadas de desejo miccional súbito que é difícil de retardar); 3) incontinência urinária mista (perdas aos esforços e com urgência) e 4) incontinência contínua (perda involuntária de modo contínuo).

 

 

Incontinência urinária de esforço (IUE)

 

       Na IUE ocorre perda da resistência uretral durante aumentos súbitos da pressão abdominal resultando em perdas urinárias. A incontinência urinária de esforço atinge cerca de 30-40% das mulheres e os fatores de risco para desenvolvimento da IUE são: idade, número de gestações, partos vaginais com instrumentação, filhos com peso ao nascer acima de 4 kg, obesidade, fumo e doenças pulmonares que provoquem tosse crônica.

    A IUE pode ocorrer por perda da coaptação intrínseca da mucosa uretral, o que é chamado de deficiência esfincteriana intrínseca, ou por hipermobilidade uretral (devido à falta de sustentação pelos ligamentos e músculos do assoalho pélvico). Não é rara a associação entre os dois fatores.

     No estudo urodinâmico, a deficiência esfincteriana intrínseca foi definida por McGuire como perdas urinárias com baixa pressão intravesical (abaixo de 60cmH2O) durante uma manobra provocativa de aumento da pressão abdominal.

     Na avaliação urológica deve ser tentada a reprodução das perdas urinárias. Com a bexiga confortavelmente cheia é solicitado à paciente que tussa de modo repetido para que se verifique a ocorrência de perdas. Caso não se observe a incontinência urinária durante a tosse se pede a paciente que reproduza as atividades em que ela mesmo percebe as perdas.

      As opções de tratamento da IUE incluem exercícios do assoalho pélvico, injeção periuretral e cirurgia.  

    A injeção periuretral visa aumentar a coaptação da uretra aumentando a resistência uretral aos aumentos da pressão abdominal. A candidata ideal para injeção periuretral é a paciente que apresenta somente deficiência esfincteriana (sem hipermobilidade) em que uma cirurgia prévia falhou. Na injeção periuretral podem ser empregados os produtos durasphere, macroplastique ou captite. Em cerca de 60% dos casos haverá melhora das perdas urinárias.

     O tratamento cirúrgico da IUE pode ser realizado por procedimento tradicional de Burch, sling de fáscia autóloga e mais modernamente pelos slings sintéticos de uretra média colocados por técnica retropúbica ou transobturatória.

    Com relação ao sling sintético retropúbico já existem estudos com 17 anos de acompanhamento e a cura foi alcançada em cerca de 75% dos casos. Estudos comparativos entre a técnica retropúbica e transobturatória mostram haver taxas de cura superiores com o sling retropúbico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sling de uretra média pela técnica transobturatória

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sling de uretra média pela técnica retropúbica

 

 

 

Síndrome da bexiga hiperativa (SBH)

 

    A SBH é clinicamente definida como urgência miccional usualmente acompanhada de freqüência e noctúria (aumento das micções noturnas), com ou sem incontinência urinária de urgência, na ausência de infecção do trato urinário ou outra doença óbvia. Portanto, a SBH é um diagnóstico clínico.

     A SBH acomete ambos os sexos, sendo mais comum em mulheres (9-43%) do que em homens (7-27%). A incontinência de urgência é mais comum nas mulheres e os sintomas tendem a se tornar mais severos com a idade. Entre os idosos que residem em instituições a taxa de incontinência urinária pode chegar a 90%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

      É importante diferenciar a SBH de outras condições clínicas que também podem se manifestar por aumento da freqüência miccional e urgência, tais como: infecções urinárias, ingesta líquida muito elevada, diabetes insipidus ou mellitus, doenças neurológicas como Parkinson e Alzheimer e lesões medulares.

     Os pacientes com SBH devem ser avaliados por meio de uma história clínica cuidadosa, exame físico e análise urinária. É relevante questionar sobre outros sintomas do trato urinário inferior, como dificuldade de esvaziamento da bexiga e jato urinário com intermitência ou hesitação. Consumo de cafeína, álcool e uso de medicações devem ser observados, bem como o hábito de tomar líquidos. História de cirurgia oncológica pélvica e radioterapia pélvica, prolapso uterino ou vesical também devem ser verificados.

      Em pacientes selecionados pode ser necessária avaliação adicional para estabelecer o diagnóstico de SBH, tais como diário miccional ou questionários específicos de sintomas, medida do volume pós-miccional, estudo urodinâmico ou endoscopia urinária.

     O tratamento da Síndrome da Bexiga Hiperativa é realizado em três etapas sendo realizado inicialmente o emprego de terapia comportamental, onde o hábito miccional deverá ser modificado por meio de treinamento vesical, micção retardada e treinamento dos músculos do assoalho pélvico.

     Nos casos de sucesso parcial ou falha do tratamento comportamental podem ser utilizadas medicações conhecidas como antimuscarínicos ou mais modernamente os agonistas beta-3 (mirabegron).

      Estudos comparativos entre as drogas antimuscarínicas não mostraram diferenças na eficácia entre elas. Os principais efeitos colaterais são boca seca, constipação, olho seco e redução da função cognitiva. Os antimuscarínicos devem ser usados com cautela em pacientes com glaucoma de ângulo agudo, em tratamento de Parkinson ou Alhzeimer e em uso de antidepressivos tricíclicos.

    Os agonistas Beta-3 são uma nova classe de medicação para tratamento da SBH. Ao contrário dos antimuscarínicos não produzem efeitos colaterais e têm eficácia similar.

        A terceira linha de tratamento a SBH é composta pela estimulação do nervo tibial, pela neuromodulação sacral e pela aplicação de onabotulinumtoxinaA (BOTOX) diretamente na bexiga.

 

Uso da Toxina Botulínica em disfunções miccionais

 

     A toxina botulínica (TB) foi utilizada pela primeira vez para tratamento de disfunções miccionais em 1998 pelo urologista norte americano Michael Chancellor. Ele estava tratando de 3 pacientes com esclerose múltipla que apresentavam incoordenação entre a contração vesical e o relaxamento do esfíncter urinário (dissinergia), alto resíduo pós-miccional e infecções urinárias de repetição. Por mais que ele insistisse no auto cateterismo as pacientes não conseguiam passar a sonda em virtude da baixa destreza manual. Após consultarem com seus neurologistas as pacientes perguntaram ao Dr. Michael se era possível tentar usar a toxina botulínica ao invés de sonda ou cirurgia. Após aprender como preparar a TB para injeção com o próprio grupo de neurologistas do hospital onde trabalhava o Dr. Michael realizou o procedimento nas 3 pacientes com excelentes resultados. A partir desse momento a experiência clínica foi transformada em linha de pesquisa tendo sido observado que a TB relaxava não só as fibras do esfíncter uretral mas também as fibras musculares do detrusor. Após anos de pesquisa foi lançada a primeira TB comercial para uso em urologia – OnabotulinumtoxinA (BOTOX). Em 2011 foi publicado o primeiro livro    sobre o uso da TB em disfunções miccionais (Botulinum Toxin in Urology. Michael Chancellor & Christopher Smith).

      E quando todos os tratamentos anteriores falham pode ser realizada a cistoplastia de aumento onde um segmento de intestino é incorporado a bexiga para aumentar a capacidade vesical, interromper as contrações da musculatura da bexiga e criar um sistema de baixa pressão vesical.

 

Incontinência urinária mista

 

     Na incontinência urinária mista devemos sempre tratar primeiro o componente que mais aflige a paciente (normalmente a urgência). É interessante notar que em cerca de metade das pacientes com incontinência mista tratadas com sling a incontinência de urgência irá melhorar. Devemos informar a paciente que o sling é para o tratamento da incontinência de esforço e se houver melhora também da incontinência de urgência isso deve ser encarado como um “bônus”. 

 

Incontinência urinária contínua.

 

     Normalmente ocorre por fístula entre a bexiga e a vagina após procedimento ginecológico – histerectomia, por exemplo).